山东大学第二医院创伤骨科宫明智主任带领高红伟等团队成员,逐步开展移位骨盆骨折的微创治疗,目前成功完成多例骨科手术机器人+骨盆复位架辅助下骨盆骨折闭合复位内固定术。 严重移位骨盆骨折,创伤较大,常合并内脏损伤,常因病情较重,致死致残率较高。传统移位骨盆骨折手术需要约25cm长切口,创面大,出血多,手术创伤较大,可能加重患者病情,另外患者常需等病情稳定后手术,贻误最佳手术时机,导致残疾。目前我院创伤骨科主任宫明智带领高红伟等团队成员开展骨盆骨折的闭合复位内固定术,手术创伤小,出血少,仅需几个1cm左右小切口和几枚螺钉就可完成手术,而且可以早期手术,不会出现长时间后手术而导致的残疾等并发症。但该手术技术要求较高,闭合复位和微创置入螺钉难度较大,可出现螺钉穿出等损害周围血管及神经的风险。 我院自2018年10月引进国产骨科手术机器人后,为该手术方式保驾护航,提高了螺钉置入的安全性,实现了精准、微创的目标。结合骨盆复位架,我们团队目前已完成多例不稳定骨盆骨折的微创治疗。 骨盆复位架可辅助移位骨盆骨折闭合复位,加之骨科手术机器人的熟练应用,保证了我们骨盆骨折微创手术的顺利完成,标志着我院创伤骨科复杂骨盆骨折的微创治疗达到了国内领先水平。目前我院创伤骨科是国家机器人应用中心之一,也是301医院环骨盆微创救治联盟成员,在全国骨科同道认可的同时,也会更好的为病人服务!
11月27日,山东大学第二医院创伤骨科顺利完成骨科手术机器人辅助下双侧股骨头坏死髓芯减压植骨术。 该手术是在主任宫明智带领主治医师高红伟等团队成员完成。患者系61岁的男性,因双髋疼痛来诊,MRI发现双侧股骨头坏死,分别为ARCO I期和II期,适合保髋治疗,进行股骨头髓芯减压植骨术。但传统股骨头髓芯减压植骨术,需要在X线下定位至坏死区,即便是有经验医生也需要多次透视和尝试打入导针,增加了患者的创伤和手术时间,且不能准确彻底去除坏死病灶。而骨科手术机器人系统只需采集图像后,设计导针方向和位置,按设计一次性精准的将导针置入规划位置,将坏死区刮除彻底,然后用人工骨和自体骨充分填充坏死区,促进局部愈合,延缓股骨头坏死进展,尽可能避免髋关节置换,也真正体现了“精准微创”的治疗理念。 继创伤骨科完成骨科手术机器人辅助骨盆骨折内固定术和股骨颈骨折内固定术后,这是该科室在骨科手术机器人临床应用研究中的又一成果。作为国家骨科手术机器人应用中心之一,这一手术的成功,标志着山东大学第二医院对骨科手术机器人的临床应用日益成熟,预示着“精准微创”的智能医疗时代即将到来,也标志着医院骨科达到国内领先水平。
肘关节僵硬是肘关节创伤后常见并发症之一,是因创伤引起的肘关节活动丧失或严重伸屈受限的总称。由于肘关节的特殊解剖结构,加上造成肘关节创伤的暴力一般较大,常引起骨折粉碎,软组织损伤较重,因此肘关节对创伤十分敏感,极易发生创伤后功能障碍。1.病因肘关节僵硬的病因复杂多变,以外伤后最为常见,简单来说可总结以下几点:1)肘关节周围骨折:外伤所致解剖结构变化,活动度下降。如肱骨髁上骨折、肘关节脱位、恐怖三联征等;2)肘关节骨折后感染:炎症反应可进一步导致关节的僵硬;3)肘关节关节面破坏致关节强直;关节外软组织损伤,关节囊瘢痕化,肌腱粘连,骨化性肌炎等亦可导致关节强直;4)肘关节内血肿肌化、肘部创伤后治疗不当,可加重损伤及关节内外粘连;5)其它的一些慢性损伤,如长期从事敲打、使用机械振动转等工作,和先天因素都可引起关节活动受限。2.疾病临床特点虽然肘关节僵硬病因复杂,但其临床表现大同小异。主要表现为伸屈活动受限,严重者可有旋转活动障碍,在活动过程中可出现不适、疼痛和磨擦声。随病情进展,肘关节活动受限渐进加重,严重者可致关节强直,极度影响日常生活。还有相当一部分患者可有尺神经卡压综合征,表现为:1)肘关节内侧触痛;2)肘关节屈曲(如开车或拿电话)时感到麻木;3)手协调能力下降,如打电话或弹奏乐器时感到困难;4)抓、捏力量下降,手部肌肉无力、萎缩;5)环、小指麻木(尤其在夜间加重);6)沿肩胛骨内侧放射痛。3.现有治疗手段及优缺点(1)保守治疗(非手术治疗):主要包括药物防治和康复治疗。药物作为基本的非手术疗法兼有防治双重作用,康复治疗可以改善肘关节功能,但是由于肘关节僵硬的病因复杂和治疗困难,非手术治疗目前多用于手术松解的辅助治疗。1)药物治疗:药物常用于肘关节周围损伤及术后异位骨化导致僵硬的预防。从病因上阻碍肘关节僵硬的发生和发展。2)康复治疗:科学的康复锻炼不仅可以促进水肿液和血液回流以减轻关节周围肿胀,还可以增加运动范围。外固定支架常作为肘关节僵硬松解清理术后康复的重要辅助手段。(2)手术治疗1)肘关节松解术:肘关节松解术是目前采用最多的方法。效果确切,但存在创伤较大的缺点,且松解范围较大时易引起肘关节不稳。2)关节镜下松解术:目前,虽然在很大程度上肘关节松解清理术还是治疗肘关节僵硬的金标准,随着内窥镜技术的发展,关节镜下松解损伤小、恢复快的优点使其在临床上的应用越来越广泛。禁忌症是解剖变异,因为血管神经解剖位置的改变可能导致术中损伤。3)肘关节置换术:与其他治疗方法相比较,关节置换存在成功率低而且并发症高的不足。综上所述,目前还没有单一的方法可以满足治疗的要求,随着临床和基础研究的不断深入,以预防为主、非手术与手术治疗齐用、减少手术创伤及术后并发症,加上适时有效的功能锻炼,综合治疗肘关节僵硬可获得更好的效果。肘关节僵硬的综合治疗:我院逐步开展肘关节僵硬的综合治疗,对治疗各种原因引起的肘关节功能障碍积累了丰富的临床经验。1)根据病史和体格检查、X线片、三维CT重建及核磁共振成像明确诊断;2)根据以上资料结合多位专家意见制定治疗方案;3)术前健康宣教并指导术后康复训练方法;4)联合入路松解;5)必要时铰链式外固定支架维持关节稳定,保持关节间隙,辅助康复训练;6)术后口服非甾体类消炎药,缓解术后疼痛的同时,防止异位骨化生成;7)利用外固定支架辅助康复训练,制定个性化康复方案,巩固手术效果防止反弹;8)发放肘关节疾病指导手册,开设肘关节专题网站,定期随访,根据患者病情和要求及时有效的给与医疗支持,促进其功能的巩固和提高,达到完满治疗。本文系高红伟医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。
腰背疼痛是骨科门诊病人的常见主诉。看好病后,医生常常会要求病人做腰背肌锻炼。为什么腰背肌的锻炼很重要?腰背肌是维持腰椎稳定性的重要结构之一,加强腰背部肌肉的锻炼,有助于维持及增强腰椎的稳定性,从而延缓腰椎劳损退变的进程,可以有效地预防急慢性腰部损伤和腰痛的发生。这对于曾经有过急慢性腰肌损伤、腰肌筋膜炎、腰肌劳损或者腰椎间盘突出症,而目前处于缓解期的病人,防止病情的复发尤其重要。由于腰腿痛而卧床休息或者佩带腰围治疗的人,腰部不活动,不受力,长此以往可以引起腰肌的废用性萎缩和无力,因此,应当更加加强腰背肌的锻炼。腰背肌锻炼的好方法腰背肌锻炼的方法有很多种,我们向大家推荐一种最简便实用的方法,这种方法适用于各个不同年龄的患者和正常人,不需要专门的时间和场地,大家每天都可自我完成,基本没有其它各种治疗方法的不良反应。只要持之以恒,相信大家一定会拥有健康的脊柱!锻炼时可以俯卧床上,去枕,缓缓用力挺胸抬头,使头胸部离开床面,同时膝关节伸直,两大腿用力向后也离开床面,持续5秒钟左右,然后肌肉放松,重新俯卧于床上,休息3~5秒为一个周期,再接着锻炼。循序渐进,一般每次做20-30个,每天坚持练习1-2次就可以了。这种方法就是大家俗称的“小燕飞”(下图例)。对于腰肌力量较弱或者肥胖的人士来说,上述方法比较费力,可以采用一些替代的方法。比如只抬起头胸部,下肢就不要抬起来了,这样会比较容易一些。还有一种“五点支撑”的方法锻炼,仰卧在床上,去枕屈膝,双肘部及背部顶住床,腹部及臀部向上抬起,依靠双肩、双肘部和双脚这五点支撑起整个身体的重量,持续5秒钟左右,然后腰部肌肉放松,放下臀部休息3~5秒为一个周期(下图例)。锻炼时的注意事项1 腰背肌锻炼的次数和强度一定要因人而异,应当循序渐进,每天可逐渐增加锻炼量。如锻炼后次日感到腰部酸痛、不适、发僵等,应适当地减少锻炼的强度和频度,或停止锻炼,以免加重症状;2 锻炼时不要突然用力过猛,以防因锻炼腰肌而扭了腰。这是一种静力性的训练,只需要缓缓用力就可以了;3 如果已经有腰部酸痛、发僵、不适等症状时,应当停止或减少腰背肌锻炼;在腰腿痛急性发作时应当及时休息,停止练习,否则,可能使原有症状加重。
膝内翻不仅影响美观,还会打破膝关节的正常受力方式,造成膝关节内侧关节间隙加速磨损,并过早出现骨性关节炎。及时诊断膝内翻,并采用合理的方式进行治疗,能有效避免关节炎的出现或进展。成人膝内翻的病因有多种,包含发育异常、外伤后遗症、某些骨代谢疾病(如佝偻病)等。大部分原因是生长发育过程中内外侧生长不平衡所致。至成年阶段,膝内翻通常不会进展。但当出现继发的骨性关节炎后,关节内磨损逐渐加重,以及关节周围韧带失去平衡,可能导致畸形进一步进展。膝内翻后期出现骨性关节炎,主要是因为膝关节受到异常应力,从而过早出现磨损。正常情况下,身体的重量通过下肢时,力量传导正好经过膝关节中心,膝关节内外侧受力均匀。当膝内翻畸形存在时,力量就会过多地从膝关节内侧下传,导致膝关节内侧关节面的软骨承重过大,加速地磨损,从而过早出现骨性关节炎。当骨性关节炎出现后,患者会开始出现膝关节内侧的疼痛。这种疼痛常在活动后出现,而且随时间延长会逐渐进展,严重后,会行走困难,明显降低患者生活质量。虽然随着年龄增长,没有畸形的膝关节也可能出现退行性变,从而出现骨性关节炎,但是有膝内翻畸形的患者,膝关节骨性关节炎会过早地出现。如果患者想自行判断有无膝内翻,可双下肢自然伸直站立, 双足并拢,正常情况下双侧内踝和双侧膝关节内侧可同时贴紧。如果当双侧内踝贴紧后,两膝关节之间不能靠拢,则为膝内翻;不能靠拢的距离越大,说明膝内翻程度越大。当然,膝内翻到一定程度后,才被认为是疾病。患者或家属不必为此紧张,可至矫形骨科下肢畸形专病门诊寻求医生的帮助。为了评估膝内翻的程度和有无骨性关节炎,以及决定后期如何治疗,医生会详细询问病情和查体,并行双下肢全长相X片等检查协助评估。膝内翻的治疗方式有:门诊定期观察,药物和支具治疗,矫形截骨术,膝关节部分间室置换术,全膝关节置换术。各种方式的选择主要参考以下几点:1.患者年龄;2.患者生活及活动需求;3.有无骨性关节炎及其程度。轻度的膝内翻,如果没有出现骨性关节炎,通常会选择门诊定期观察。如果膝内翻不严重,但出现了骨性关节炎,常首先选择药物和支具治疗。如果膝内翻严重,不管是否已开始出现骨性关节炎,常选择矫形截骨术。如果患者骨性关节炎已非常严重,则需要接受膝关节部分间室置换伸直全膝关节置换术,有时甚至需要同时实施截骨术。
俗话说“家有一老如有一宝”,随着老龄化社会的到来,我们该如何为老年人群奉献更多的爱心?他们到底需要怎样的关爱?髋部骨折是老年人的第三大“杀手”统计数据显示,近年来,髋部骨折是老年人常见的严重损伤,成为继心脑血管疾病和肿瘤后第三大老年人“杀手”。因为老年人骨质疏松,骨骼脆性增加,仅轻微外伤就会造成骨折。尤其以髋部骨折最常见,并且最容易出现严重后果。有数据显示,老年髋部骨折,一年后的生存率大概是 50%,也就是说,骨折一年后,有一半的老年人会因跌倒远离开。通俗地说,100个髋部骨折的老年人,50 个做手术,50 个不做手术,一年后,总共大约只有 50个老年人可以幸福地沐浴在阳光下。而去世的 50 个老年人中,只有少数患者是因为麻醉、手术及其相关的并发症去世,大多数死亡的病例,是因为采用了保守治疗。髋部的骨折为何如此可怕?但是对于治疗的选择,可能换成任何家属都难以抉择,很多人甚至可能会觉得危言耸听,不就是一个髋部的骨折么?有什么大不了?现在医学技术连心脏都能换,区区一个骨折怎么会导致人死亡?如果单纯就手术技术本身而言,任何一个经过专业训练的骨科医生都可以在1-2小时内拿下这个手术,而且可以保证手术效果的完美。但真正的难点是围绕这个病,发生的各种并发症,这才是导致患者死亡的根本原因。因为发生这种骨折的人,年龄都比较大,身体条件也相对较差,很多人都会有一些高血压、高血脂、糖尿病、心脏病等基础病,手术毕竟是一个创伤,对患者的心理和生理上都是一个不小的挑战。面对这种患者,即使再有自信的骨科医生也会考虑一个问题:他的身体能否耐受这1-2小时的手术?万一手术台上发生意外怎么办?那有的人可能会说,既然手术有风险,那就别做手术了呗。中国有句古话,叫“好死不如赖活着”。骨头不是3个月自己也能长上么那就保守治疗吧,好歹不至于挨那一刀啊。但保守治疗真的就安全么?很多时候,手术之所以让人害怕,是因为手术的风险都写在了纸上,哪怕万分一的风险医生也会告知您,但不做手术导致的更多风险,却很少有人对您明确的提及。导致患者死亡的三大并发症1、最常见的死亡原因是肺部感染。很多人会奇怪,髋部骨折和肺部感染有什么关系?简单地说,如果因为髋部骨折不做手术,那就需要长期卧床,而且最短也要3个月,患者因为疼痛,只能平躺,翻身和坐起都实现不了。患者身心非常痛苦不说,还会导致肺部的分泌物(痰)无法顺利排出,时间一长,非常容易形成坠积性肺炎,引起全身的感染。如果做了手术,比如关节置换,患者可以在短短几天后就下床,进行简单的活动,即使一些手术不能马上下床,但最起码可以在床上翻身、坐起。这些简单的动作可以有效的帮助患者把肺里的痰排出来,避免肺炎的发生,降低死亡率。2、最凶险的死亡原因是血栓骨科医生最怕的就是伤口感染,比伤口感染更可怕的就是病人发生血栓。这个血栓不是我们平常理解的脑血栓,而是比脑血栓更凶险的肺栓塞。发生大面积肺栓塞的患者会在毫无征兆的情况下突然的胸闷、憋气、呼吸困难,很多会在1小时,甚至十几分钟内莫名其妙的死亡。即使是急救医生及时赶到也很可能回天乏力。所以对于肺栓塞,我们能做的只能是预防。包括尸体解剖在内的研究分析,造成肺栓塞的栓子来源于下肢静脉血管上的血栓脱落,经过血液循环而到达了肺部。预防最有效的方式是让病人早期的下床活动,只要患者能够自由的活动,加速血液的循环,就能明显的减少血栓发生的可能。如果选择了保守治疗,势必需要长期卧床,而很多老年人本身就有高血脂、高血压、高血糖的基础病,可以说血管本身的情况就不怎么好,加之长期卧床,势必会导致血流减慢,加大了血栓形成的可能性。这个道理就像河水里的沙石,如果水流湍急,一般很难沉积在河底,但如果水流减慢,水里的沙石就很容易沉积在河床上。3、最麻烦的死亡原因是褥疮髋部骨折如果保守治疗需要长期卧床,大多数患者长期住在医院里不现实,只能把老人接回家里。但因为护理老人的家属常常轮换,或家属护理不是很专业,这就导致了褥疮的发生。看似很小的一个褥疮,却非常不容易愈合,很多人就是因为褥疮面积慢慢扩大,最终引发了患者的死亡。所以,当老人万一发生了髋部骨折,无论是医生、患者、家属都面临着一次艰难的抉择。这个选择很难说哪个更高明,不幸发生时,需要医生、患者、家属彼此信任,根据患者的具体情况作出最适合的选择。
骨质疏松性骨折是继发于骨质疏松症、低能量暴力导致的骨折。伴随我国进入老年社会,骨质疏松性骨折发病率逐年快速升高,逐渐成为骨质疏松症患者的首发症状和就诊原因。骨质疏松性骨折多为高龄老年患者,合并内科基础疾病较多,病情复杂,手术风险显著增加;患者骨量下降,多为粉碎性骨折,内固定失败率相对较高;骨质疏松性骨折愈合缓慢,甚至不愈合,容易再发骨折。围手术期处理是骨质疏松性骨折手术治疗的最重要环节,决定着治疗的成败,其处理原则、处理方法与一般常见骨折有共同之处,但也有特殊要点,推动骨质疏松性骨折标准化、规范化治疗是当下亟待解决的问题。因此,中华医学会骨科学分会青年骨质疏松学组召集了国内骨质疏松性骨折相关研究领域的专家,结合国内外最新的循证医学证据和临床经验,撰写了本共识,旨在为骨质疏松性骨折围手术期的处理提供一个适合国情且规范标准、容易操作的治疗方案,有效提升我国骨质疏松性骨折的治疗效果,改善患者预后。1.概述骨质疏松性骨折是骨质疏松症最严重的后果之一。患者发生骨质疏松时骨密度和骨质量下降、骨强度减低,受到轻微暴力即可发生骨折,故属于脆性骨折。常见的骨折部位包括脊柱、髋部、桡骨远端和肱骨近端,其中最常见的是椎体骨折,最严重的是髋部骨折。据统计,全世界每3 s就发生1次骨质疏松性骨折,50岁以后约1/3的女性和1/5的男性将会罹患1次骨质疏松性骨折。国内基于影像学的流行病学调查显示:50岁以前女性椎体骨折患病率约为15%,50岁以后椎体骨折的患病率随年龄而渐增,80岁以上女性椎体骨折患病率可高达36.6%。2015年我国主要骨质疏松性骨折(腕部、椎体和髋部)约为269万例次,预计2035年约为483万例次,到2050年约达599万例次。女性一生发生骨质疏松性骨折的危险性(40%)高于乳腺癌、子宫内膜癌和卵巢癌的总和,男性一生发生骨质疏松性骨折的危险性(13%)高于前列腺癌。骨质疏松性骨折临床诊治的特点及难点:患者多为老年人,常合并其他疾病,易发生并发症;多为粉碎性骨折,内固定治疗稳定性差,内置物易松动、脱出,植骨易被吸收;骨形成迟缓,易发生骨折延迟愈合,甚至不愈合;卧床制动期将发生快速骨丢失,再骨折的风险明显增大;致残率、致死率较高;再骨折发生率高,髋部骨折患者1年内再次发生骨折概率达20%。治疗原则:骨质疏松性骨折的治疗基本原则是复位、固定、功能锻炼和抗骨质疏松。骨质疏松性骨折患者,尤其老年患者,必须对其全身状况、器官功能、风险及预后做全面评估,实施手术或非手术的综合处理。重视围手术期抗骨质疏松治疗,包括药物治疗、物理治疗、康复训练、运动疗法等。绝经后女性骨质疏松症的骨质吸收迅速,骨代谢转换率高,为高转换型,治疗可考虑应用骨吸收抑制剂;老年性骨质疏松症为低转换型,可考虑联合应用骨形成促进剂,以改善骨微结构及促进骨量形成,降低再骨折风险。2.诊断与鉴别诊断2,.1诊断骨质疏松性骨折的诊断应结合患者的年龄、性别、绝经史、脆性骨折史、临床表现、影像学检查、骨密度检查、实验室检查等结果进行综合分析后作出诊断。2.1.1临床表现无外伤或轻微外伤后,四肢长管状骨可伴疼痛、肿胀、功能障碍等症状,查体可有畸形、骨擦感、异常活动等;脊柱可有局部疼痛,查体可有局部深压痛、叩击痛等。2.1.2影像学检查X线平片:四肢骨可见骨折线,椎体可表现为压缩变形、终板凹陷。CT检查可明确是否存在关节内骨折或椎管内占位。MRI检查可用于四肢隐匿性骨折、轻度椎体压缩骨折、椎体新鲜与陈旧骨折的鉴别等。骨扫描(SPECT/ECT)有助于与转移瘤、多发性骨髓瘤等鉴别诊断。2.1.3骨密度检查双能X线吸收测定法(dualenergy X-ray absorptionmetry,DXA)是目前国际公认的骨密度检查方法,通常采用T值进行诊断。T值≥-1.0为骨量正常,-1.0<T值<-2.5为骨量减少,T值≤-2.5为骨质疏松,T值≤-2.5同时伴有一处或多处脆性骨折时为严重骨质疏松。2.1.4实验室检查常规术前检查,必要时进行骨代谢检查。国际骨质疏松基金会推荐Ⅰ型前胶原N端前肽(P1NP)和血清Ⅰ型胶原交联C末端肽(S-CTX),是分别代表骨形成和骨吸收标志的敏感性相对较好的2个骨转换生化标志物。2.2鉴别诊断需要进行鉴别诊断的疾病包括:内分泌代谢性疾病;弥漫性结缔组织疾病;胃肠道疾病;血液系统疾病;神经系统疾病;药物及毒物;转移瘤;脊柱结核。3.手术治疗3.1手术治疗时机骨质疏松性骨折的治疗有别于一般的外伤性骨折,由于患者在骨折围手术期需要制动,骨量易出现快速丢失,加重患者骨质疏松,易导致患者出现二次骨折,其严重程度取决于制动的时间和方式,20%的髋部骨折患者将在1年内再次骨折。因此,骨折后需要迅速有效地止痛,尽快恢复患者活动能力,避免长时间的制动造成持续性骨丢失。美国骨科医师学会(AmericanAcademy of Orthopaedic Surgeons,AAOS)等各指南均强调骨质疏松性骨折患者尽量早期接受手术治疗,老年人髋部骨折应当进行急诊手术处理。但老年骨质疏松性骨折患者骨强度差,且常具有体弱多病、骨修复能力弱、手术安全性较差、内固定稳定性差、骨痂形成和成熟迟缓、再骨折风险高以及致残率、致死率高等特点。因此,术前应积极完善相关检查,对患者全身状况、基础疾病、器官功能、风险及预后做全面评估,快速干预限制手术开展的老年人相关合并症,而不是等待所有检查指标均恢复正常才进行手术。术后使用DXA评估骨密度,个体化补充钙剂、维生素D、双膦酸盐等。加强宣教,防止骨折术后跌倒引起再次骨折。3.2治疗方案选择3.2.1髋部骨折利用优化标准流程决定手术方案:60岁以下股骨颈骨折首选松质骨螺钉或动力髋螺钉内固定,严重骨质疏松患者建议关节置换。60岁以上稳定型股骨颈骨折推荐内固定,关节置换作为内固定失败的备选方案。60岁以上低能量损伤、或疲劳引起不稳定型股骨颈骨折强烈推荐关节置换。移位股骨颈骨折推荐全髋关节置换;术前认知功能障碍,肌肉力量下降,活动量较少,高龄股骨颈骨折的患者可选择半髋关节置换。股骨颈骨折拟行关节置换时,推荐使用无骨水泥生物柄固定。稳定型股骨转子间骨折推荐选用股骨近端髓内钉或动力髋螺钉。不稳定型股骨转子间骨折推荐选用股骨近端髓内钉。股骨转子下骨折强烈推荐股骨近端髓内钉。注意事项:除非患者健康情况很差或术中死亡的风险很高,与非手术治疗相比,老年髋部骨折手术治疗可明显降低患者死亡率。建议外伤24~48 h内手术,缩短从急诊到手术室时间。建议入院后予以髂筋膜神经阻滞,联合多模式镇痛方案。术前牵引不是必须,48 h内无法手术的转子间骨折或转子下骨折可行牵引。高龄患者术后血红蛋白低于80 g/L推荐输血。出院后加强骨质疏松管理,确保骨质疏松治疗,出院后至少管理4周,预防再发骨折。3.2.2脊柱压缩性骨折手术指征:非手术治疗无效,腰背部疼痛严重;全身条件差,不宜长期卧床治疗;压缩性骨折经非手术治疗不愈合;伴神经损伤症状及体征等。手术方案选择:微创手术多种术式可供选择,包括经皮椎体成形术(PVP)、经皮椎体后凸成形术(PKP)、经皮椎弓根螺钉复位固定术等,具有快速缓解疼痛,早期下地活动等优点。开放手术:手术方式多为骨折开放复位、神经减压内固定术,适用于需要神经减压或矫形的患者。注意事项:对骨水泥过敏者慎用PVP及PKP,且应重视骨水泥渗漏等并发症。患者多存在严重骨质疏松,对植入椎弓根螺钉的患者可采用不同方式的骨水泥强化技术,加强内固定的力学稳定性。3.2.3肱骨近端骨折手术指征:有移位的肱骨外科颈二部分骨折;移位约5 mm的大结节骨折;有移位的肱骨外科颈三部分骨折;年轻患者移位的肱骨外科颈四部分骨折。手术方案选择:内固定术包括多种术式可供选择,锁定钢板、髓内钉、经骨缝合技术等。根据患者年龄、肩关节活动要求、骨质量、骨折类型选择合适的内固定方式;对于肱骨外科颈三部分和四部分骨折,遵循抬高肱骨头、头下充分植骨、利用固定肩袖和钢板缝线的原则,有利于提高手术成功率。关节置换术包括半肩置换和反肩置换,适用于70岁以上老年人或骨质疏松或肱骨头血运破坏的患者。关节面无法重建、结节骨质条件较好且相对年轻的患者,优先考虑半肩关节置换。严重骨质疏松患者、肩袖严重损伤、肩关节不稳、盂肱关节创伤性关节炎、内固定失败,且功能要求不高的患者,可考虑反肩置换。注意事项:内固定的总体效果较肩关节置换效果好,应作为骨折治疗的首选方案。3.2.4桡骨远端骨折手术指征:关节外骨折手法复位失败者;部分关节内骨折,关节面骨折移位者;完全关节骨折。手术方案选择:钢板螺钉内固定:术中复位除关注关节面恢复平整及下尺桡关节的稳定外,还需重点关注桡骨高度、尺骨差异、掌倾角、尺偏角等解剖学测量指标的恢复。手术切开复位内固定首选掌侧入路,除外背侧Barton骨折及背侧骨质缺损需术中植骨者。外固定支架:桡骨远端粉碎无法使用钉板系统固定。注意事项:骨折复位后相对稳定,即可单纯使用外固定支架固定;如骨折不稳定,用2~3枚克氏针进行内固定后再行外固定支架固定骨折。3.3合并症的处理3.3.1贫血:术前应治疗慢性出血性原发疾病,停用非甾体类抗炎药(NSAIDs)或其他易引起出血或影响造血的药物,同时可应用铁剂及促红细胞生成素(EPO)。术中进行微创操作,可静脉或局部应用抗纤溶药物氨甲环酸(TXA)。术后采取减少出血的措施,给予营养支持,必要时采用限制性输血策略进行异体输血。3.3.2冠心病:骨质疏松性骨折患者常合并冠心病。其中Goldman指数是评估心脏病患者进行非心脏手术风险的一种方法,对于年龄大于40岁,接受非心脏手术患者,其中Goldman指数、并发症发生率、死亡率之间关系分别为0~5分危险性小于1%,6~12分危险性为7%,13~25分危险性为13%(死亡率为2%),大于26分危险性为78%(死亡率为56%)。术前口服药常规应用到凌晨。术后应加强监测心电图和血氧饱和度;避免术后高热及寒战带来的氧耗量增加。3.3.3慢性阻塞性肺疾病(COPD):骨质疏松也是COPD患者肺外表现之一,主要与缺氧、糖皮质激素、维生素D缺乏等有关。低氧可促进破骨细胞生成,增强破骨细胞骨吸收能力,且与持续时间有关,建议维持血氧饱和度(SaO2)升至90%以上。维生素D是骨质疏松与COPD协同作用因子。骨质疏松性骨折围手术期补充维生素D可有效改善肺功能,但日常维持剂量尚存争议。糖皮质激素在抑制COPD全身炎症反应中占有重要地位,但同样对骨密度造成影响,且没有安全的阈值范围。COPD伴骨质疏松性骨折围手术期建议个体化治疗控制病情发作。3.3.4电解质紊乱:骨科围手术期常见电解质紊乱为低钾、低钠、低镁,对骨质疏松围手术期患者出现胃纳差、精神差、腹胀及不明显原因的睡眠差,需及时发现及纠正电解质紊乱。补液治疗过程中,注意心脏肾脏负荷、避免输液性医源性损害,坚持“能口服不静滴”原则。3.3.5糖尿病:术前处理:空腹血糖控制在6~7mmol/L,餐后2 h血糖控制在10 mmol/L以下;拟行手术为小型手术的患者,可通过调整口服降糖药的剂量和种类,必要时加用胰岛素(RI)达到血糖控制目标。对于空腹血糖在8.3 mmol/L以上,手术类型为大型手术的患者术前需要应用或改用胰岛素治疗;根据降低1 mmol/L血糖浓度使用1~2 u RI剂量进行调整。血糖控制方法:应用GIK(葡萄糖、胰岛素、氯化钾混合液)方案。急诊手术:血糖<15mmol>15 mmol/L有轻度酮症酸中毒应给予RI治疗,测血糖q2 h,术中观察调整血糖控制在8~15 mmol/L。如血糖过高伴严重酮症酸中毒,应积极治疗,病情稳定后再手术。择期手术:控制空腹血糖<8.3 mmol/L,餐后2 h血糖<11.1 mmol/L,尿糖(-)~(+),停用口服降糖药,先应用GIK方案,如不理想加服美迪康。少数血糖控制不佳者可加用胰岛素泵,使术前空腹血糖控制在10mmol/L以内。术中处理:术中尽量控制血糖在7~10 mmol/L。术后处理:应用GIK方案,血糖控制在7~10 mmol/L。病情稳定后改用口服降糖药(美迪康等)过渡到平时控制糖尿病的水平。应用短期胰岛素泵者,术后禁食期间仅给予基础胰岛素剂量,能进食后再给予餐前大剂量,使术后患者血糖控制在6.1~10 mmol/L。3.4镇痛方案的选择骨质疏松性骨折围术期疼痛处理应使用以NSAIDs为基础的镇痛方案,提倡超前、多模式镇痛及个体化镇痛原则。术前镇痛:术前休息、制动是骨质疏松性骨折疼痛处理的基本前提;降钙素能减少骨折后急性骨丢失,对缓解骨折后急性骨痛有一定效果,推荐用于骨质疏松性椎体压缩骨折的疼痛治疗。术中镇痛:术中镇痛的目的在于预防术后疼痛。根据不同部位的骨折进行周围神经阻滞,可达到神经分布区域内的镇痛效果;术中使用NSAIDs抑制炎症反应,预防术后疼痛;切口周围注射镇痛,可明显降低术后疼痛,减少口服镇痛剂使用量,且易于实施。术后镇痛:冰敷、抬高患肢,减轻局部肿胀和炎性反应促进功能康复;术后使用NSAIDs类药物,达到消炎、镇痛效果;根据情况选择患者自控镇痛(patient controlled analgesia,PCA);疼痛严重时应调整镇痛药物或加用弱阿片类药物,必要时加用镇静催眠药物增强镇痛效果。4.术后常见并发症的预防及处理4.1坠积性肺炎患者长期卧床,呼吸道分泌物不易排出,常坠积于肺内,导致肺部感染。合并慢性支气管炎的老年患者长期卧床更易出现肺炎。出现肺炎时患者发热,呼吸急促,肺脏听诊有啰音,X线检查肺内有片状阴影。预防:深呼吸,卧床患者要每天做深呼吸训练。深呼吸能促进肺脏充分张开,增加肺活量,有利于保持呼吸道通畅,促进痰液排出。咳痰训练,每天都要做咳痰训练,充分排出呼吸道分泌物。骨折患者常因疼痛不敢咳痰,要鼓励患者咳痰。定时拍背,每天定时用手替患者拍打背部,促进痰液排出。4.2手术治疗时机下肢静脉血栓形成(DVT)根据《中国骨科大手术预防静脉血栓栓塞指南》评估患者深静脉血栓风险及预防。4.3泌尿系统感染预防:生活规律,定时定量饮水,保证每天尿量2 000 mL以上。注意功能锻炼。加强在床上活动无病肢体,患肢应积极行肌肉舒缩活动。骨骼受到肌肉收缩力的作用,脱钙减少,可防止结石发生。变化体位。病情允许时要经常变化体位,防止钙盐沉积,减少结石发生。胸腰椎压缩性骨折患者可定时协助翻身。股骨上段骨折患者在牵引或手术治疗后可适当坐起。4.4压疮压疮最容易发生的部位是骶尾部。此处骶骨向后凸出,皮肤血运较差,一旦出现褥疮不易愈合。老年人尤其是脊柱骨折伴截瘫的患者更易发生,应特别注意。预防:发挥患者的主观积极性,要利用无病肢体主动挺腰、抬臀,既有利于功能锻炼,又能有效预防压疮的发生。保持清洁。床单要洁净、平整、柔软,经常擦洗皮肤。翻身、按摩。病情允许时,协助患者定时翻身,以缓解骶尾部皮肤的压力;同时按摩骶尾部皮肤,促进血运恢复。患者平卧时也可将手伸到骶尾部按摩。4.5谵妄术后谵妄在骨科手术患者中具有一定的普遍性,可导致患者康复延迟、住院时间延长、医疗费用增加,严重影响患者住院期间甚至出院后的康复进程和生活质量。预防:多模式镇痛。术前、术后给予非甾体类镇痛药物,关闭切口前在术区由深至浅逐层给予局部浸润麻醉,放置经静脉镇痛泵,必要时给予吗啡肌肉注射。积极治疗心脑血管、呼吸、消化系统等合并症。对于合并重要脏器功能受损的老年患者尽可能选择区域阻滞麻醉。术后酌情给予持续低流量吸氧,加强拍背咳痰,避免低氧血症的发生。5.围手术期抗骨质疏松治疗5.1抗骨质疏松治疗的必要性骨质疏松性骨折患者围手术期抗骨质疏松治疗目的是为手术准备较好的骨质条件,提高骨折内固定物的把持力和稳定性,促进骨折愈合并预防再次骨折的发生。骨质疏松性骨折的治疗不同于一般的外伤性骨折,除进行常规的手术治疗外,同时需积极抗骨质疏松治疗,抑制骨量的快速丢失。5.2基础补充剂在骨折围手术期及其后长期抗骨质疏松治疗过程中,钙剂和维生素D作为基础补充剂都是必须的。2013年中国居民膳食每天钙推荐摄入量:18~50岁为800 mg,50岁以上为1 000 mg。我国老年人每日从膳食中只能获得400 mg的钙,所以每日需额外补充元素钙500~600 mg。碳酸钙含元素钙高,吸收率高,但部分患者可出现上腹不适和便秘;枸橼酸钙含钙量低,胃肠不良反应小。活性维生素D能够增加肠道钙吸收,抑制骨吸收,增加患者骨密度,增强肌力及机体的平衡能力,从而降低跌倒风险。维生素D用于治疗骨质疏松症时剂量推荐为活性维生素800~1 200 IU/d,可耐受最高摄入量为2 000 IU/d。对于中老年人或伴慢性肝肾疾病的患者,建议应用活性维生素D。目前临床上应用的活性维生素D有骨化三醇和阿法骨化醇,建议围手术期服用骨化三醇剂量为0.25μg/次(2次/d),阿法骨化醇的剂量为0.5μg/次(1次/d)。钙和维生素D作为骨质疏松的基础治疗药物,许多抗骨质疏松药物需要在充足的钙及维生素D时才能发挥最大效应。5.3抗骨质疏松药物治疗抗骨质疏松药物按作用机制可分为骨吸收抑制剂、骨形成促进剂、其他机制类药物及传统中医药。骨质疏松性骨折患者一般疼痛明显,骨吸收增强,卧床及制动等因素可使骨量丢失加快,建议围手术期抗骨质疏松治疗应以基础补充剂联合抑制骨吸收药物为主。5.3.1抑制骨吸收的药物:抑制骨吸收的药物主要包括降钙素类及双膦酸盐类。降钙素是一种钙调节激素,主要作用于破骨细胞上的特异性降钙素受体,通过抑制破骨细胞的活性阻止骨量丢失,增加骨密度。降钙素还能对多种疼痛介质释放起抑制作用。临床常用的鲑鱼降钙素每日50U皮下或肌肉注射,依降钙素每周20 U肌肉注射。降钙素总体安全性良好,少数患者使用后出现面部潮红、恶心等不良反应,偶有过敏现象,连续使用时间一般不超过3个月。双膦酸盐是目前临床上广泛应用的抗骨质疏松药物。双膦酸盐与骨骼羟基磷灰石的亲和力高,能够特异性结合到骨重建活跃的骨表面,抑制破骨细胞活性,从而抑制骨吸收。围手术期应用双膦酸盐制剂可以在制动后短时间内维持骨量,为手术提供较好的骨质基础并提高内固定物稳定性。临床常用的阿仑膦酸钠,每周1次(70 mg),晨起空腹用200 mL温开水送服,服药后30 min内不能平卧,需保持身体直立。唑来膦酸为静脉滴注用药,5 mg/次,1年1次,需至少250 mL生理盐水稀释后静脉滴注,一般连用3~5年。滴注唑来膦酸后会出现一过性“流感样”症状,表现为发热及骨痛、肌肉疼痛,一般需3 d左右才能缓解,必要时需应用解热镇痛药对症治疗。对于骨质疏松性骨折围手术期需卧床的患者不推荐口服阿仑膦酸钠,对正在进行围手术期术前准备的患者,应用唑来膦酸时应权衡利弊,以免延迟手术时间。5.3.2选择性雌激素受体调节剂:选择性雌激素受体调节剂代表药物雷洛昔芬,亦为骨吸收抑制剂,但只能应用于绝经后女性患者。雷洛昔芬可增加静脉血栓的危险,对围手术期需卧床、肢体制动的患者不推荐使用。5.3.3促进骨形成药物:甲状旁腺激素(PTH)代表药物为特立帕肽,低剂量间断给药可刺激成骨细胞生成新骨,促进骨折愈合。其他如锶盐(雷奈酸锶)是双向调节类抗骨质疏松药物,具有抑制骨吸收和促进骨形成的双重作用,围手术期可酌情选用。骨肽注射液中含有机钙、磷、无机钙、无机盐、微量元素、氨基酸及多种骨生长因子,具有调节骨代谢,刺激成骨细胞增殖,促进新骨形成及调节钙、磷代谢,增加骨钙沉积,围手术期可参考应用。5.3.4中医中药治疗:祖国传统医学将与骨质疏松症状相似的病症称为“骨痿”或“骨痹”。中医认为“肝主筋,肾主骨”,中老年人肝肾渐亏,筋弛骨松,复遭外力,致骨断筋伤,血溢脉外,血瘀气滞,阻滞经络,为肿为痛。围手术期证型多为气滞血瘀,治疗上应以活血化瘀、消肿止痛为主,兼补益肝肾,即补肾活血法。药物可以在桃红四物汤的基础上加减应用土鳖虫、骨碎补、杜仲、煅自然铜等。围手术期应用补肾活血法可促进骨折局部软组织消肿,缩短术前准备时间,术后可增加骨密度,促进骨折愈合。6.术后康复6.1骨质疏松性骨折围手术期康复锻炼对于绝大多数骨质疏松性骨折的患者而言,康复锻炼应在术后尽早进行。其目的是为了恢复患者受伤前的运动状态,预防心血管和肺部并发症。同时,术后尽早进行康复锻炼还能加快肌肉力量的恢复、避免肌肉萎缩、促进骨折愈合,有利于患者术后功能恢复以及生活质量的提高。骨质疏松症患者最常见的骨折部位包括髋关节、桡骨远端、脊柱、肱骨近端及踝关节。5.3髋部骨折成功的手术是术后髋关节稳定性及功能恢复的必要条件。对于髋部骨质疏松性骨折的患者而言,术后24 h内应鼓励患者在助行器或陪护的帮助下站立或慢步行走。住院期间内应当坚持康复锻炼,避免术后心肺部并发症的发生。对于少数条件不允许的患者,也可以出院在家中进行康复锻炼,但应注意在康复锻炼过程中时刻小心,这对于降低术后并发症和再入院率而言极为重要。同时,建议髋部骨质疏松性骨折的患者术后进行负重训练,同时适当的疼痛管理可有效提升康复锻炼效果。6.3桡骨远端骨折桡骨远端骨折的手术方案应根据患者的骨折影像学资料和功能评定来决定。术后早期进行手指的活动训练对预防水肿和僵硬来说必不可少。康复训练建议在固定装置解除后进行,以期恢复患肢活动度及增强肌肉力量。6.4脊柱骨折脊柱骨折患者常采取保守治疗方案,保守治疗期间患者可根据具体情况佩戴支具下地活动。对于适合进行手术治疗的脊柱骨折患者,术后应尽早进行康复锻炼。其目的在于促进肌肉力量和脊柱活动度的恢复,有利于今后的脊柱活动和正常行走。建议指导患者进行适当的负重及平衡训练,辅以呼吸锻炼和背部伸肌运动锻炼。太极和水疗法都是不错的选择。6.5肱骨近端骨折对于不稳定或移位的肱骨近端骨折应当进行手术治疗。在患者疼痛可以耐受的情况下,康复训练建议在外固定解除或手术完成后早期进行,包括肘关节、腕关节及手部的活动训练,以减轻患者疼痛和恢复日常运动功能为主要目的。Codman训练也应在术后1周内展开。易导致内固定失败的过激运动及超过胸部水平的活动则应当受到限制,直至骨折已经明显愈合。6.6踝部骨折踝关节骨折通常不稳定,术后要尽可能保证踝关节的稳定性,可采取石膏外固定或其他间接的固定方式来保证踝关节术后稳定性,因而术后康复重点在于减少疼痛并改善踝关节的平衡性和一致性,促进肌肉力量和本体感觉的恢复。对于采用内固定治疗的踝关节骨折患者而言,维持患者良好的精神状态并建立协调的康复训练对患者术后功能活动的恢复极其重要。康复锻炼对患者术后预防骨量流失、跌倒及再次骨折均有着重大意义。建议对患者制定个体化的康复训练方案,将负重训练、平衡训练与有氧运动相结合,循序渐进,既有助于患者术后骨折的愈合又能避免再次骨折的发生。骨质疏松性骨折患者术后康复计划一般以术后治疗和预防再次骨折或脱位为主,前者需要制定多学科联合的康复运动计划,加强对患者的人文关怀,让患者保持良好的精神状态,有利于术后恢复;后者需要注意锻炼的适应度,根据不同患者制定不同的运动计划方案,减少术后再次骨折及脱位风险。总而言之,骨质疏松性骨折围手术期最有效的康复锻炼方式应是与药物治疗、心理治疗等方案相结合的多学科综合性治疗手段。综上所述,骨质疏松性骨折患者合并症多、手术风险高、术后并发症多,其围手术期管理是决定治疗成败的关键环节,应当术前充分评估,积极控制原发病,选择合适的手术时机和方案,术后预防并发症,加强功能康复训练,同时进行规范的抗骨质疏松治疗。
骨不连对于每一位骨科医师来说都是一个无法回避的问题。由于骨不连患者通常需要接受再次、甚至多次手术治疗,因此它给医师带来巨大挑战的同时,也给患者带来了巨大的精神和经济压力。为了能够更加有效地治疗骨不连,临床工作者们进行了积极不懈的探索和尝试。现将最近有关骨不连治疗中的三个重要问题的研究进展进行综述并讨论分析,以供参考。一、如何判定骨不连对于临床医师而言,如何判定骨折部位存在骨不连而不是延迟愈合,是一个非常重要的问题。太早干预,将牺牲骨折自身愈合的机会,增加不必要的手术风险和费用,给患者带来额外的痛苦和负担;太晚干预,则会给患者带来更大的心理和生活负担,甚至错过促进骨折愈合的最佳时机。目前临床上主要依靠影像表现与时间点相结合来界定骨不连的发生。现有的相关文献中提出了许多不同的界定标准,但被采用最多的主要有两个。一个是美国食品和药品管理局在1986年的定义:骨折后最少9个月骨折未能愈合,并且连续3个月没有显示出影像学上的进展,就可认为是骨不连。另一个是Müller等在1977年的定义:保守治疗8个月后未能愈合的骨折,认为是骨不连。这两个定义给出了明确的界定时间,便于临床操作,获得许多医师的认可。然而,也有学者认为,这两个定义缺乏明确的临床和病理实验数据支持,而且制定年代久远,难以获得当前理论认可。另外还有一些学者对于骨不连的态度较为积极,主张在骨折治疗6个月后,如果没有出现骨折愈合倾向,就考虑存在骨不连,并采取外科干预。然而我们应该注意到,近年来,随着CT、MRI等一些先进诊疗设备的广泛运用,可以对骨折部位进行更深入的检查。由于X线片仅能提供骨折部位大体上的影像显示,对于如皮质骨下的松质骨愈合情况、髓腔内骨质生长情况、骨折断端皮质骨的硬化程度等细节部分的观察往往难以实现。另外对于一些粉碎骨折,X线片检查难以具体显示和分辨各个骨折部分的愈合情况,这将对整体骨折愈合状况的判断造成困扰。而CT、MRI检查则可以观察骨折部位深层的愈合情况,提供更多细节上的信息,为准确区分骨不连与骨延迟愈合提供重要的依据。例如:骨皮质未愈合,但松质骨已经部分愈合,则骨折部位仍有实现完全愈合的可能;粉碎骨折已有部分区域出现骨折愈合趋势,则可继续等待观察;若骨折断端显示出现大范围的皮质骨硬化,那么即可考虑诊断骨不连,并立即进行手术干预。因此,CT及MRI的检查结果也应该被列为诊断的参考条件之一。我们认为,仅仅以时间点这一单一因素来作为骨不连的评判标准并不恰当。除时间点外,前次内固定手术的有效性,患者的个体因素(如:年龄、职业、身体条件、营养状况、基础病等)、骨折部位软组织条件或是否合并感染等一些相关因素也应该列入综合考虑中。只有通过综合分析这些信息,才能最终得出较为客观的骨不连诊断,并且为下一步治疗方案的制定提供依据。二、心理治疗在骨不连治疗中的价值长期以来,在面对一个骨不连患者时,骨科医师的注意力往往会更多的集中在如何促使骨折愈合上,而容易忽略骨不连本身给患者带来的生活和心理压力,忽视了心理方面的治疗。骨折在经过常规治疗后(包括保守治疗和手术治疗),如果未能在正常时间内顺利愈合,将带来长期肢体功能障碍和疼痛的严重后果,对患者的日常生活造成极大影响,导致患者产生焦虑、烦躁、抑郁、沮丧等负面情绪。Lerner等在对109例长骨骨不连、骨髓炎、创伤后截肢的患者进行问卷调查后得出,这三种患者的疾病心理调节评分(PAIS)均较低,而在骨不连和骨髓炎患者中,有无产生疼痛会导致PAIS出现明显的差异。文传凤等对87例骨不连伴发惊恐障碍的患者采取问卷调查,并与普通骨折患者进行比较研究后发现,骨不连患者负面情绪较为明显,面对应激事件时,较正常人更多采用情感压抑的方式。该类患者对医务人员缺乏信任,一方面易产生无助感,另一方面治疗依从性差,影响康复效果,从而易产生惊恐障碍。惊恐障碍患者不良情绪增强,他们较正常人更加关注躯体不适,关注健康问题,寻求对症状的解释甚于寻求治疗。因此,如果不能及时、积极的引导和进行心理干预,极有可能导致这类患者不能有效地配合治疗,影响后期治疗效果。此外,金宁也通过观察发现,骨不连患者普遍存在治疗时间长、手术次数多、身体承受的痛苦大、肢体长期活动受限的特点;同时患者还不得不支付更多的医疗费用,一旦长期治疗后患肢仍不愈合,患者容易出现沮丧心理,身心均遭到严重创伤;患者及其家属情绪极不稳定,常常诱发医疗纠纷。所以,对骨不连患者进行早期的心理分析及心理干预,是预防患者发生心理障碍、确保治疗过程顺利,并最终获得骨折愈合的重要举措。虽然目前针对骨不连患者的心理学研究资料还不丰富,但是现有的文献结论建议在设有心理科的综合医院,应在患者刚入院时即邀请心理医师对患者的心理状态做出专业的评估,并且参与制定骨不连的整体治疗计划,确保患者身心同时得到关注和治疗。从而缓解患者的负面心理情绪,消除其疑虑心理,积极配合治疗,提高患者对治疗的满意度。然而由于心理治疗在我国尚未普及,还处于发展阶段。而心理治疗医师们尚未开展针对骨不连患者的专项心理治疗研究及相关数据收集,因此我们尚无法了解心理治疗在骨不连治疗中的具体价值及积极作用。这方面的结果有待心理学者们进一步进行研究和探讨。三、骨不连的治疗方案选择经过多年来众多学者的不懈探索和研究,目前针对骨不连的治疗方法大致可分为无创治疗和有创治疗两种。(一)无创治疗1.特立帕肽(teriparatide,TPTD ):TPTD由美国礼来公司研制开发,于2002年12月在美国上市。它是一种合成的多肽激素,包含有重组人甲状旁腺素的1~34个氨基酸片段,主要适用于治疗骨质疏松症,特别是绝经期妇女存在高脆性骨折风险的患者。但是由于这种药物具有改善骨折组织生物力学性能的特性,并在动物模型中显示出能促进软骨骨化和加速骨生成的作用。因此,也有人尝试将它用于骨不连的治疗,并取得一定效果。Giannotti等报道了1例使用TPTD成功治愈右股骨远端骨折术后骨不连的病例。Chintamaneni等也报道了1例使用TPTD成功治愈胸骨骨不连的病例。Lee等报道了3例股骨骨不连,在进行手术干预治疗后仍然未能愈合,使用TPTD后最终愈合,并认为TPTD可能在股骨骨不愈的治疗中替代手术治疗。然而,Pietrogrande等在2014年发表的文章中对TPTD的生理学和病理学数据进行了收集整理后得出,TPTD虽然在与人体环境极为相似的动物研究中显示出了促进骨折愈合的积极效应,但对于人体是否真能起到预想的效果,还需要进一步的研究加以证实。虽然目前TPTD的临床应用还有待验证,但是它的出现对于骨不连的治疗起到了一定的积极作用,并且展示了采用药物治疗骨不连的可能性和广阔前景。2.电刺激:电刺激治疗方法目前已经在很多地方被采用,但其实际治疗效果却仍然存在争议。从组织工程学上来说,不同形式的电刺激可以改变细胞的增殖和分化过程,进而改善人体组织的生理机能,促进组织愈合。另外的理论认为,在进行电刺激的过程中,电流能够有效地降低部分组织的氧张力,并提升其pH值,在一定程度上提升了钙化的速度;同时电场能够直接对软骨细胞产生作用,促进增殖,并且还能够活化环腺苷酸系统,这样便可提升骨骼的愈合速度。根据这些理论研究和实验室结果,电刺激似乎是治疗骨不连的一种理想方法。然而在实际临床工作中,很难见到仅仅依靠电刺激就能治愈骨不连的病例。对此,许多学者在最近的文章中提出,尽管实验证据显示电刺激有益于骨折的愈合,但是实际临床运用的依据还不充分,治疗结果还不确定。因此,现阶段电刺激在骨折延迟愈合中的运用价值应该大于在骨不连中的运用。3.低频脉冲超声波:低频脉冲超声是除电刺激外另一种被临床广泛运用的无创骨不连治疗方法。体外动物实验证实,低频脉冲超声波具有明显骨诱导效应,可以加速骨折愈合的过程和速度。这个结果也被其他一些类似的实验所证实。而在临床运用中,Hemery、Daivajna和Romano等学者分别报道了多例采用低频脉冲超声治疗的骨不连病例,均取得了良好的效果。因此,一些学者甚至把它看作是手术治疗的替代方式。但值得注意的是,低频脉冲超声波的使用是有一定限制的。Watanabe等在对低频超声治疗骨延迟愈合和骨不连的病例统计分析后得出,萎缩性骨不连、骨折端不稳定和较大的骨折缝隙是影响超声治疗效果的重要因素。对于存在不稳定或较大骨折缝隙的萎缩性骨不连,低频脉冲超声波仅可用于手术干预的辅助治疗。此外,Bashardoust等在一份系统回顾和Meta分析中得出,低频脉冲超声波仅对新鲜骨折有刺激骨愈合的作用,而对骨不连的刺激效果证据不足。基于以上这些研究结果不难得出,低频脉冲超声波在骨不连治疗中的作用尚未完全明确,还存在很多争议,需要进行更为深入的研究。然而低频脉冲超声波的一些衍生的运用方法,却值得思考和借鉴。例如Takaaki等在体外研究中显示,骨折端填入BMP-7并采用低频脉冲超声波辅助治疗,可以促使BMP-7诱导增殖细胞,使骨不连组织出现明显的成骨分化。虽然类似这样的联合运用的方法目前还不多,但似乎这种运用更具实效性,更值得尝试和推广。4.体外冲击波治疗:体外冲击波技术是利用液电能量转换及传递原理,造成不同密度组织之间产生能量梯度差及扭拉力,从而达到治疗目的。一直以来,体外冲击波被作为尿路结石的一种有效治疗方法而被大众熟悉。然而自2000年以来,有学者开始将其运用于治疗骨不连,并报道取得了肯定的效果。Alvarez等在尝试采用高能量体外冲击波治疗跖骨近端骨不连或延迟愈合时,取得了90%的治愈率,并认为该疗法安全和有效。Elster等采用冲击波治疗胫骨骨不连,也取得了80.2%的治愈率。国内的学者邢星等在文章中报道经过动物实验和临床随访,均证实冲击波治疗各种类型的骨不连及骨折延迟愈合效果可靠。而刘晓峰等的临床观察结果也与邢星的相一致。这些学者一致认为,体外冲击波治疗可以取得和手术治疗一样的愈合效果,但功能恢复更快、更安全、费用更低。然而,Zelle等收集了自1966年至2008年有关体外冲击波在骨不连治疗中应用的相关文献,对其中数据进行4级分析研究后得出:冲击波似乎表现出了对骨不连或延迟愈合有刺激促进愈合的作用,但还需要更多的研究加以验证。所以,正如电刺激治疗一样,在现实的临床工作中,单纯采用体外冲击波来治疗骨不连,其效果和可靠性并未被广大医师所认可,其临床数据并不足以支持该技术在骨不连治疗中的广泛应用。5.其他:除了以上介绍的理疗方法外,文献报道中还可以看到电感耦合、高压氧治疗等多种治疗方法在临床中应用。这些方法均有各自的文献支持,但无论从数据上还是临床上都未被明确认可,所以也都还处于尝试和研究阶段。不过应该看到,这些方法总体上都是通过改善骨折周围坏境、刺激骨细胞增殖来发挥效用的,其所起到的积极作用是值得肯定的。(二)有创治疗1.自体骨移植:一直以来,自体骨移植被认为是治疗骨不连的“金标准”。它是目前运用最广泛,临床实践证明最可靠和有效的治疗措施。然而大多数情况下,需要先对骨不连部位原来的内置物进行加强,或更换为更为坚强、稳定的内固定,以增强骨折不愈合部位的生物稳定性。在此基础上,再切取自体髂骨铺放在骨折部位的周围(360°植骨或结构植骨),以刺激骨折端生长。该方法是目前最常见的长骨骨不连的治疗方法,它被多数学者及多篇文献所支持。然而,也不能忽视这种治疗方法也存一定的并发症,如取骨区疼痛、感染、取骨量受限、植骨骨不愈、异位骨化等。2.骨形态发生蛋白(bone morphogenetic protein,BMP):BMP被认为是目前最好的一种骨替代材料,它是转化生长因子β超家族成员之一,是一种分泌性多功能蛋白。它具有诱导未分化的间充质干细胞向成软骨细胞和成骨细胞定向分化与增殖的能力,促进成骨细胞分化成熟,参与骨和软骨的生长发育及其重建过程,进而加速骨缺损的修复。目前临床上以BMP-2和BMP-7运用较多,BMP-2和BMP-7分别在2004年和2001年获得美国FDA批准在临床中使用,并且显示出良好的治疗效果。一项有关BMP与自体骨植骨治疗骨不连的临床比较研究显示,BMP与自体骨具有相似的骨愈合率,治疗形式也基本一致。而另一项有关BMP-2与自体髂骨植骨治疗骨不连的临床比较研究认为,BMP-2是自体骨的一种理想的替代品,虽然它的最终有效性及安全性还有待严谨的大样本研究加以确认,但是BMP-2可以缩短手术时间、减少术中出血及患者痛苦,这些是其优于自体骨植骨的特性。并且在早期感染率上它与自体骨并无差别。虽然BMP-7也已经被广泛运用于临床,但是Moghaddam-Alvandi等认为BMP-7不应该作为所有骨不连患者的常规使用,考虑到它在治疗复合伤病例中显露了明显效果,因此在临床实践中,BMP-7的使用还需个体化。这个观点值得注意,现在限制BMP临床普及的主要原因是其高昂的价格。Dahabreh等在对采用自体骨移植治疗骨不连的总费用与采用BMP-7治疗的总费用进行统计、比较、分析后得出,采用BMP-7治疗的总费用较自体骨移植高6.78%,高出的部分主要是由于BMP-7本身的价格所产生的。然而他们认为考虑到BMP-7治疗组的住院时间和住院费用更少、骨愈合时间更短、并发症发生率更低,因此从经济效用上来说,BMP-7还是值得推崇的。这个观点得到了Blokhuis等学者的支持。尽管BMP在临床运用中已经显示出一些超越自体骨植骨的优势,但是正如有的学者提出,对于没有骨缺损或严重软组织损伤的标准长骨骨折,没有证据显示其效果优越,在这种情况下其性价比不高。因此,应该清楚的认识到,BMP的适用范围和适应证还需要进一步摸索。3.带血管的骨瓣:在众多治疗手段中,带血管的骨瓣无疑是一个有效的选择。它为骨折不愈合部位直接提供带有血液供应的软组织及骨骼,从而提高了骨折愈合的几率。例如:Chang等采用经胸肋骨皮瓣联合双钢板治疗肱骨下段骨不连;Kamrani等采用后侧前臂骨间骨瓣治疗前臂骨不连;Pagnotta等采用桡骨远端骨间后动脉皮瓣转移术治疗尺、桡骨骨折,以上报告均显示获得骨愈合。然而由于带血管的骨瓣的运用受解剖结构的限制,仅适用于特定部位;再加上该治疗方法对手术医师的皮瓣转移技术要求比较高,而带血管的骨瓣从转移到成活期间患者必须承受一定的痛苦,严重影响生活质量,骨瓣在转移后有发生坏死的可能。因此,该治疗方法未能被广泛采纳。4.骨转移(Ilizarov技术):骨转移技术由Ilizarov在1965年开创,由于该技术具有可将缺损长骨再生的神奇效果,因此被世界各地广泛采用和研究发展。时至今日,该技术已经成熟运用于临床中。对于长骨骨不连,骨转移技术可以提供骨折端的加压,从而刺激骨折实现愈合。而对于伴随有软组织损伤严重、骨折端存在深部感染、骨折端接触面积过小、骨折端硬化等复杂情况的骨不连,骨转移技术无疑是一个理想而可靠的选择。可以将不愈合的骨折端做部分截除,在改善软组织条件、控制感染、增加骨接触面积后,再进行骨转移以恢复骨的长度、实现骨折愈合。骨转移技术在骨不连治疗中的成功运用已经被多篇文献在权威杂志中报道,其可靠性毋庸置疑。但是必须注意到,Ilizarov外固定环舒适性不高,会给患者带来一定生活上的困扰。而且骨转移治疗的周期较长,治疗期间本身也有发生血管危象和神经功能异常、针道感染、骨不连或畸形愈合、肢体功能丧失等并发症的可能。因此,目前骨转移技术并没有被广泛作为骨不连的首选治疗方案,但其治疗效果确是肯定的。5.富血小板血浆(PRP)注射:PRP注射是近年来比较热门的一项技术,学者们尝试将其用于全身各部位的治疗中,包括骨不连的治疗。其原理在于PRP含有多种生长因子,在基础和临床研究中均发现PRP能够刺激骨性结构及软组织再生。PRP中含有多种高浓度的生长因子, 各生长因子的比例与体内正常比例相似, 并具有最佳的协同作用, 既有单一因子的生物学效应, 又有各种生长因子之间的相互作用。这在一定程度上弥补了单一生长因子刺激成骨效果不佳的缺点, 满足了早期骨愈合所需生长因子的需要; PRP有促凝血的作用, 可刺激软组织再生, 促进伤口早期愈合; PRP中所含的生长因子不进入细胞内或细胞核内,使正常的愈合过程加速, 无致畸作用, 也不具有诱导肿瘤形成的能力; PRP制作简单且对患者的损伤小, 只需从患者的静脉取血即可制作PRP, 国外已有专门制作PRP的仪器, 操作简便并且所需时间短。由此可见,对于一些软组织条件差、患者身体条件不理想的病例,PRP注射治疗的优势值得肯定。然而,也有文章在肯定其治疗效果的同时,提出它的运用必须满足“骨质缺损不能>5mm”和“骨折端需保持固定的稳定性”这两个适用条件,这个适用条件值得重视。因此,在实际临床运用中,并没有能够代替传统的手术治疗方法。6.其他:除以上几种手术治疗方法外,目前还有同种异体骨、陶瓷制品、可植入式骨刺激器等技术在临床中使用和研究。(三)治疗方案的选择骨不连的治疗原则在于恢复骨折部位生物稳定性和刺激骨质再生长两个方面。对于骨不连患者,首先需要明确其骨不连的具体原因是出在哪个方面。如果是由于内固定稳定性不够所导致,那么更换为另一种更稳定的内固定方式,或添加内固定材料以增加稳定性的手术治疗就必需进行。而在这次的治疗过程中,辅助给予患者植骨、BMP填入或术后电刺激等有创及无创的治疗方式协同治疗,可以大大提高治疗的成功率,进一步促进实现骨折愈合。但如果骨折端稳定性尚保持良好,那么可以考虑先采用无创治疗方式来刺激骨折愈合,一旦无效,则采取有创与无创相结合的方式来治疗,从而实现骨折愈合。其次,在具体选择有创及无创治疗方案时,应充分考虑患者的个体情况。患者骨不连的部位、类型、周围软组织状况,基础疾病、患者的身体及心理状态、生活环境、经济情况等都是选择采用何种治疗方案的决定因素之一。但一般来说,作为骨不连治疗的“金标准”,自体骨移植仍然是首选的治疗方案,其效果肯定,临床运用成熟。而作为自体骨的替代品,BMP显示出了优越的效能,在自体骨不足的情况下,BMP与人工骨的混合运用将是不错的选择。同种异体骨在骨量不够的情况下,也是可供选择的材料之一,但其所存在的免疫排斥反应、占位、不愈合等可能的并发症限制了其在临床中的广泛运用。对于那些骨折周围软组织条件较差的患者,带血管的骨瓣转移治疗往往比单纯的植骨治疗更为有效,它不但可以解决骨不连的问题,同时还可以进一步修复创面,增加局部区域的血液供应。另外,自体骨髓注射、PRP注射等一些新技术前景非常值得期待,也许自体骨移植被淘汰只是时间问题。最后,在针对骨不连,特别是复杂的、存在一定骨缺损的、合并存在感染的骨不连的治疗中,Ilizarov技术是一项被广泛的临床病例所证实的非常有效的治疗方法。这项技术应作为常规骨不连治疗的方案之一。此外,TPTD、电刺激、低频脉冲超声波、体外冲击波等一系列无创的骨不连治疗手段虽然还不能完全替代有创治疗,但是其已经被证明的促进骨质愈合的能力却仍可起到积极的作用。如果在采取有创治疗后,辅助运用无创治疗,进一步促进和加速骨折的愈合,受益的还是患者。当前,联合治疗已经渐渐成为一种趋势。
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